消化器内科

ヘリコバクター・ピロリ（ピロリ菌）は、胃の中にいる細菌です。日本人の半数が保有していて、胃・十二指腸潰瘍や、萎縮性胃炎、胃癌などの原因となることが知られています。ピロリ菌に感染している人と感染していない人に対して10年間調査を行ったところ、感染している人では2.9%に胃癌が発生したのに対し、感染していない人では胃癌は発生しなかったという研究報告があります（Uemura N. NEJM, 2001: 345: 784-789）

ピロリ菌の診断は、内視鏡時に行う検査としては、培養法、迅速ウレアーゼ法、組織鏡検法があります。内視鏡を伴わない検査としては、尿素呼気試験法、抗体測定法、抗原測定法があります。ただし保険適用でピロリ菌検査を行うには萎縮性胃炎などと診断されている必要があり、検査時もしくは半年以内に内視鏡検査を受けている必要があります。

胃癌の方のピロリ菌感染率は90%で、国立がんセンターのデータによれば、ピロリ菌抗体陽性者の発癌率は陰性者の5.1倍です。ピロリを除菌して胃癌を予防しましょう。

大腸には、癌や腺腫、過形成性ポリープといった、いろいろな腫瘍が発生することがあります。悪性も良性もありますが、良性でも放っておくと大きくなって癌化するものもあります。

なかでも腺腫は癌ではありませんが、前癌病変とされており、小さいものではまれですが10㎜くらいを超えるものは一部が癌化していることがあります。

腺腫を発見し切除することにより、大腸癌の発生や大腸癌による死亡を減らすことが証明されています。

当院では、コールドスネアポリペクトミー（CSP）、内視鏡的粘膜切除術（Endoscopic mucosal resection: EMR）といった方法で腫瘍を切除しています。

CSPは、大きさが小さめで、癌の可能性が無さそうなものに行います。病変にスネア（金属の輪）をかけ、そのまま閉じて切除します。

EMRは、当院の場合、病変直下の粘膜下層に生理食塩水を注入し、スネアをかけて通電して切除します。ある程度以上大きさで進行が疑われたり、切除のリスクが大きいと判断されるものは、内視鏡的粘膜下層剥離術（Endoscopic Submucosal Dissection: ESD）や、手術（腹腔鏡、開腹）などの検討が必要となるため、高次医療機関に紹介いたします。

腺腫は、切除後も別の場所に再発することが多いため、経過観察が必要です。腺腫の大きさや性状、数などにより、1～3年後の大腸内視鏡検査をお奨めすることがありますので、大腸癌を防ぐために必ず受けてください。一部が癌化していたり、残存ポリープがある場合は、もっと短い間隔で行うこともあります。大腸癌検診（便潜血検査）も引き続き受ける、血便などの症状があれば早めに受診いただくことも重要です。

かつてはC型肝炎ウイルスを駆除するにはインターフェロンの注射が必要でしたが、現在は飲み薬だけで治療できます。

薬は何種類かありますが、現在主なものはマヴィレットとエプクルーサです。

マヴィレットとエプクルーサは、治療成功率は両者とも95%以上でほぼ同等です。治療期間や、肝障害および腎障害がある方への安全性、併用注意薬などに違いがあり、個々の患者さんの状況に応じて判断します。

代償性肝硬変：肝硬変のうち、肝機能がよく保たれており、症状がほとんどないもの。
非代償性肝硬変：肝性脳症、黄疸、腹水、浮腫、出血傾向など肝不全症状があるもの。治療を行わない状態で分類し、治療後に無症候性となった場合も非代償性とする。

以上は治療の原則で、ウイルスのタイプが1型・2型以外の場合や、インターフェロンフリー治療歴がある場合、その他諸条件により、治療法は異なる場合があります。インターフェロンフリー治療は、ウイルス性肝疾患の治療に十分な知識・経験をもつ医師により、適切な判断がなされた上で行われる必要があります。

本邦でのB型肝炎ウイルス(HBV)の感染率は約1%です。おおよそ9割の方は経過中に非活動性キャリアとなり病態が安定しますが、残りの約1割の方は、ウイルスの活動性が持続して慢性肝炎の状態が続き、年率約2%で肝硬変へ移行し、肝細胞癌、肝不全に進行します。

核酸アナログ製剤は、HBVの増殖を直接抑制する薬で、ウイルスを抑え、肝機能(ALTなど)を改善します。継続して服用することで効果を発揮しますが、中止すると高頻度にウイルスが再増殖して肝炎が再燃します。

2000年に最初の核酸アナログ製剤が発売され、現在では5種類の核酸アナログが保険適用となっています。初期のものは、耐性ウイルスの出現や、腎機能障害や骨粗しょう症などの副作用が問題となっていましたが、最近発売されたエンテカビル(ETV)や、テノホビル・アラフェナミド（TAF）では、これらがほぼ解決されています。

B型慢性肝炎治療の目標は、肝硬変への進展、肝不全および肝臓癌発生の抑止です。核酸アナログの服用により、これらのリスクを低減させることができます。必要な方は時機を逃さず治療を始めることが重要です。
慢性肝炎であれば、基本的にはALT(GPT) 31以上、HBV DNA 3.3LogIU/mL以上が治療対象です。肝硬変の場合はHBV DNA陽性であれば治療の対象となります。

代謝機能障害関連脂肪性肝疾患（Metabolic dysfunction Associated Steatotic Liver Disease: MASLD） いわゆる脂肪肝のうち、アルコール性肝障害など他の原因の肝疾患が除外され、メタボリック症候群の基準の一部を満たすものがMASLDです。肥満、糖尿病、脂質異常症、高血圧などを基盤に発症し、そのなかでも進行性のものが、代謝機能障害関連脂肪肝炎（Metabolic Dysfunction Associated Steatohepatitis: MASH）です。MASHは、肝硬変、肝がんへ進展することがあり、注意が必要です。

腹部超音波などの画像診断で脂肪肝の有無や程度が分かり、血小板数や、FIB-4 indexなどで進行度合いが推測できます。血小板数が20万未満だと肝臓の線維化が疑われ、FIB-4 index 1.3未満は線維化低リスク、1.3-2.66は中リスク、2.67以上は高リスクとされています。
肥満、糖尿病、脂質異常症、高血圧などの基礎疾患に応じた治療を行います。肥満がある場合は食事と運動療法により減量を図ります。MASLD/MASHは死亡率、肝関連死亡率が高く、心血管病の高リスクでもあります。適正な経過観察、治療が必要です。

聞きなれない病名ですが、慢性肝疾患のひとつです。自己免疫が関連していると考えられています。肝臓の中で胆汁の流れが悪くなる病気で、肝機能異常や、進行すると痒みや黄疸（白目や皮膚が黄色くなる）などの症状を起こすことがあります。本邦では患者数5～6万人と推計されています。比較的まれな疾患とされていましたが、当院でも年間何人か見つかります。患者数は増えているようで、診断されていない方も多いのかもしれません。

かつてこの疾患は、原発性胆汁性肝硬変と呼ばれており、肝硬変になってから発見されることの多い病気でした。現在は、肝硬変まで至っている方は10%程度といわれています。多くの方はまったく症状の無い無症候性PBCです。痒みや、黄疸などの症状があるものが症候性PBCと呼ばれます。

無症候性PBCは予後良好ですが、10年の経過で25％が症候性へ移行します。

肝機能異常の中でも、特にALPやγGTPといった、胆道系酵素と呼ばれるものが上昇しているとPBCが疑われます。抗ミトコンドリア抗体（AMA）というPBCに特異的な抗体陽性や、免疫グロブリン（IgM）の上昇、その他総合的な所見より診断します。シェーグレン症候群、関節リウマチ、慢性甲状腺炎などの自己免疫性疾患を合併することがあります。自己免疫性肝炎（AIH）を併せ持つ、PBC-AIHオーバーラップ症候群という病態もあります。
ウルソという内服薬で治療します。ウルソは、肝機能（ALPやγGTP）の数値を改善し、肝臓の内部の組織を改善し、病気の進行を抑えることが確認されています。
ウルソは、標準的には1日600㎎を服用し、必要な場合900㎎まで増量します。
症候性PBCでは、痒みや骨粗鬆症などの合併症対策が必要となります。肝硬変への進展や、食道静脈瘤、肝がんの発症にも留意する必要があります。

PBC患者の経過観察項目

腹痛や背痛、腰痛、糖尿病の発症や悪化を契機に発見されることがあります。飲酒、喫煙、糖尿病、膵嚢胞（膵管内乳頭粘液性腫瘍）、家族歴のある方はリスクが高いことが知られています。
CEAやCA19-9などの腫瘍マーカーを含む血液検査、腹部超音波検査（腹部エコー）、腹部CTなどが診断に役立ちます。